| Übernamen = 
                                      Spitznamen           
                                      Kreuze jeweils an | ja | nein | 
                                 
                                  | 1. Hast 
                                    du einen Übernamen? |  |  | 
                                 
                                  | 2. Hast 
                                    du ihn von Freunden? |  |  | 
                                 
                                  | 3. Hast 
                                    du ihn von deiner Familie? |  |  | 
                                 
                                  | 4. Hast 
                                    du ihn von Kindern, die dich nicht mögen? |  |  | 
                                 
                                  | 5. Hast 
                                    du ihn dir selbst gegeben? |  |  | 
                                 
                                  | 6. Gefällt 
                                    dir dein Übername? |  |  | 
                                 
                                  | 7. Hat 
                                    jemand denselben Übernamen? |  |  | 
                                 
                                  | 8. Wirst 
                                    du mit dem Übernamen geneckt? |  |  | 
                                 
                                  | 9. Fühlst 
                                    du dich deswegen ausgeschlossen? |  |  | 
                                 
                                  | 10. Gibst 
                                    du deinen Freunden Übernamen? |  |  | 
                                 
                                  | 11. Neckst 
                                    du deine Freunde mit dem Übernamen? |  |  | 
                                 
                                  | 12. Findest 
                                    du Übernamen boshaft? |  |  | 
                                 
                                  | 13. Gehören 
                                    Übernamen zur Gewalt? |  |  |